http://www.studentenpolis.nl/

Aanvragen

Aanmelding bij de Studentenpolis 2010

Hier kan je je aanmelden voor de Studentenpolis, de voordeligste zorgverzekering voor studenten.

Vul zo volledig mogelijk alle gegevens in, kies de gewenste basisverzekeringsvorm (natura of restitutie), eigen risico en eventuele aanvullende verzekering.

Premie

Geboortedatum
Ingangsdatum
Basisverzekering
Eigen risico
Aanvullende verzekering
Tandarts verzekering
Premie per maand
Betalingstermijn

Hoofdaanvrager

Geslacht
Voorletters
Tussenvoegsels
Achternaam
Straat
Huisnummer / Toevoeging
Postcode
Woonplaats
E-mailadres
Telefoonnummer
Alternatief Telefoonnummer
Burgerservicenummer (BSN)
Nationaliteit
Burgelijke staat
Financiële situatie


Lid van
Huidige verzekeraar
Huidig polisnummer
Opzegservice voor huidige verzekering

Bankgegevens

(Post)banknummer voor premiebetaling
Eigen bankrekening?
Naam rekeninghouder
Woonplaats rekeninghouder
Betalingswijze
Hierbij machtig ik Menzis voor de automatische incasso

Ondertekening

Sitemap
http://www.studenten.net
tempus fugit